СОГЛАСИЕ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА
Я, __________________________________________________________________________(ФИО),
проживающий по адресу ______________________________________________________________,
Паспорт серия__________ № _____________ выдан (кем и когда) ___________________________
____________________________________________________________________________________
являюсь законным представителем ребенка_______________________________________________
_____________________________ (ФИО) на основании ст. 64 п. 1 Семейного кодекса РФ1.
Настоящим даю свое согласие на обработку в ГБОУ РХ «Школа-интернат для детей с
нарушениями
слуха»»
персональных
данных
моего
ребенка
_____________________________________________________________________________________,
относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:
данные свидетельства о рождении;
данные медицинской карты;
адрес проживания ребенка;
оценки успеваемости ребенка;
учебные работы ребенка.
Я даю согласие на использование персональных данных моего ребенка исключительно в
следующих целях:
обеспечение организации учебного процесса для ребенка;
ведение статистики.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками ГБОУ РХ «Школа-интернат
для детей с нарушениями слуха» следующих действий в отношении персональных данных ребенка:
сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование
(только в указанных выше целях), обезличивание, блокирование (не включает возможность
ограничения моего доступа к персональным данным ребенка), уничтожение. Я не даю согласия на
какое-либо распространение персональных данных ребенка, в том числе на передачу персональных
данных ребенка каким-либо третьим лицам, включая физические и юридические лица, учреждения,
в том числе внешние организации и лица, привлекаемые ГБОУ РХ «Школа-интернат для детей с
нарушениями слуха» для осуществления обработки персональных данных, государственные
органы и органы местного самоуправления. Я даю согласие на обработку персональных данных
ребенка только неавтоматизированным способом
и не даю согласия на их обработку
автоматизированным способом.
Обработку персональных данных ребенка для любых иных целей и любым иным способом, включая
распространение и передачу каким-либо третьим лицам, я запрещаю. Она может быть возможна
только с моего особого письменного согласия в каждом отдельном случае.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в ГБОУ РХ
«Школа-интернат для детей с нарушениями слуха» или до отзыва данного Согласия. Данное
Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая настоящее согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка,
законным представителем которого являюсь.
Дата: «_____»____________ 20____г.

Подпись: ___________________

Для родителей. Для усыновителей «ст. ст. 64 п. 1, 137 п. 1 Семейного Кодекса РФ», опекуны – «ст 15 п. 2 Федерального закона «Об опеке и
попечительстве», попечители – «ст 15 п. 3. Федерального закона «Об опеке и попечительстве».
1